▲ 김경삼 지사장

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김 경 삼 국민건강보험공단 용인지사장

 

요즘 유선 TV를 보면 민간보험사의 홈쇼핑 개인 의료보험상품과 관련한 엄청난 상업광고를 쉽게 볼수 있다. 그런데 광고내용을 자세히 살펴보면 상품내용이 잘못 전달되어 보험가입자가 예상치 못한 불이익을 당할 수 있는 함정이 곳곳에 도사리고 있어서 가입할 때 미리 꼼꼼히 따지지 않으면 나중에 분쟁으로 발전하기 일쑤다.

 

아시다시피 현재 우리나라에서 판매하는 개인의료보험상품은 상품구조가 매우 복잡하고 다양하여 보험사고에 따른 보상금이 천차만별이다. 게다가 일반인들이 쉽게 이해하기 어려운 “의료”와 “보험”에 관한 전문적인 용어 일색이어서 보험 가입자가 내는 보험료와 나중에 보험사고가 났을 때 지급받는 보험금간의 관계가 눈에 쏙 들어오지 않는다.

 

즉, 정보의 비대칭이 심한 곳이다. 그런데다가 상품이 표준화가 되어있지 않아 어느 보험회사의 상품을 구입하는 것이 보다 유리한지, 장⋅단점은 무엇인지를 비교하는 것도 쉽지 않다. 상품에 대해 무지한 보험소비자에게 상세한 설명을 하지 않는 보험사의 약관이나 상품안내서는 사실상 계약의 불평등을 야기한다.

 

사정이 그렇다 보니 개인적으로 보험상품을 구입하게 된 동기가 본인의 필요에 의한 것이기 보다는 가족이나 친인척 등 가입을 거부하기 어려운 사람들의 권유에 의한 것이 적지 않다. 따라서 소비자는 뜻하지 않은 불이익을 당하지 않도록 상품 구입에 더욱 유념하여야 한다.

 

그러면, 이러한 광고의 문제점이 무엇인지 구체적으로 살펴보자

 

우선, 홈쇼핑에서 판매하는 실손형 개인의료보험상품에 대한 광고내용을 보고 있노라면 마치 모든 병원비를 보장하는 것처럼 광고를 한다. 하지만, 이는 사실과 다르다. 우리나라는 국민건강보험이라는 공보험이 있어서 전체 진료비의 대부분을 국민건강보험공단이 지불하고 가입자 부담은 약 35%밖에 되지 않는다.

 

이 35%마저도 개인의료보험이 다 보장하지는 않는다. 즉, 임신, 출산, 치질 등 입원이 많이 발생하는 질환은 보장에서 제외하여 실제 보장율은 전체 진료비의 20%를 넘지 않는다.

 

둘째, 최고보상금과 관련한 문제이다. 대다수의 보험상품은 입원비를 1억원까지 보장해준다고 광고하고 있으나, 1억원의 보상금을 받을 수 있는 대상자는 극히 적다. 국민건강보험 공단의 통계자료를 이용한 추계에 따르면, 2007년 기준 전체 입원환자중 1인당 평균 본인부담금이 100만원 미만인 자가 약 90% 수준이고, 1억원을 초과하는 자는 유전성 질환자를 포함하여 40명 수준으로 나타났다. 유전성 질환자들은 개인의료보험에 가입할 수 없다는 사실을 감안할 때 입원진료비 1억원을 지급받는다는 것은 로또에 당첨되는 것 보다 훨씬 어렵다고 보면 틀림없다.

 

셋째 모든 국민이 가입할 수 있는 것처럼 광고한다는 점이다. 하지만 민간보험사는 현재 질병을 앓고 있는 환자나 과거 5년 이내에 고혈압, 당뇨병 등 질환을 앓았던 사람들은 가입을 거부하거나 보험료를 높게 책정하여 사실상 가입을 배제하고 있다. 혹시 이를 속이고 가입하더라도 나중에 확인되는 경우에는 고지의무 위반으로 보험금을 지급하지 않는다.

 

넷째, 일부 정액형 개인의료보험상품 광고의 경우 생활비, 보약비, 간병비, 상급병실료, 보호자 식대, 교통비 등을 지급하는 것처럼 광고한다. 그러나 내용을 살펴보면 입원환자에 대해 매 1일당 입원진료비 3만원만을 지급할 뿐이다. 이 돈으로 여러 가지 비용을 지급하는 것처럼 현혹하고 있다.

 

다섯째, 요즘 고령인 어르신들도 무진단으로 가입할 수 있다고 광고하는 상품도 있다. 그러나 이 상품도 아무런 심사 없이 가입할 수 있다는 것을 의미하는 것은 아니며, 가입자가 작성한 청약서를 근거로 심사도 하고 필요하면 진단서를 별도로 요구하여, 과거 질병력이 확인되는 경우 가입을 거절하거나 보험료를 높이기도 하고, 일부 질병에 대해서는 아예 보장하지 않거나 보장금액을 낮추기도 한다.

 

여섯째, 건강한 젊은 가입자를 기준으로 예시를 들면서 보험료가 저렴한 것처럼 광고하는 상품도 있다. 그러나 실제 보험료 수준은 성별, 연령별, 만기 환급유무 및 환급율, 상품종류 등에 따라 보험료 수준의 변동 폭이 매우 크다. 따라서, 나의 보험료는 어느 수준인지 꼼꼼이 따져서 가입해야 한다.

 

위와 같이 잘못된 상품정보에 따른 보험소비자의 피해가 우려되므로 이러한 피해를 사전에 예방하고 보험소비자를 안전하게 보호하기 위한 제도적 장치 마련이 시급하며, 적어도 다음과 같은 사항은 시급히 개선되어야 한다.

 

첫째 보험상품을 표준화해야 한다. 보험상품을 표준화하여 상품간 경쟁을 촉진하고, 소비자가 상품을 비교하여 가격 대비 효용성이 뛰어난 상품을 구입할 수 있도록 소비자의 선택권을 보장하여야 한다.

 

둘째 의료보험상품(질병, 간병, 상해)에 대한 표준약관을 제정해야 한다. 현재의 개인의료보험상품 약관은 손해보험의 약관과 생명보험의 약관이 서로 다르다. 동일한 상품을 판매하면서 업종별로 보장범위도 다르고 지급기준도 다르다. 소비자에게 불이익 발생하지 않도록 표준약관을 제정하여 소비자피해를 예방하여야 한다.

 

셋째 비교⋅공시제도를 강화해야한다. 현재 보험업법에 비교⋅공시제도가 있긴 하지만 임의제도여서 실효성이 없다. 이것을 강행규정으로 바꾸어야 한다. 보험회사간 상품을 비교할 수 있어야 어느 회사의 상품이 보다 비용 효과적인지 알 수 있어 합리적인 소비행위를 하지 않겠는가?

 

넷째 보험상품의 내용을 소비자가 제대로 알 수 있도록 광고내용을 규제해야 한다. 보험상품의 내용을 사실과 다르게 알리거나 중요한 사항을 알리지 않는 행위, 보장 금액이 큰 특정내용만 광고하는 행위 등에 대한 규제가 필요하다.

 

민간보험사에서 판매하는 개인의료보험상품은 공보험인 국민건강보험에서 보장하지 못하는 부문을 보완적으로 보장함으로서 우리나라의 건강보험체계를 완결하는 차원 높은 역할을 하여야 한다.

 

이를 위해 아직도 낮은 수준에 있는 국민건강보험의 보장율을 선진국과 같이 적정수준으로 끌어올리는데 국민적 역량을 집중하여야 하며, 그 토대위에 개인의료보험이 보충적 기능을 담당하도록 하여야 한다.

 

다만 그 이전이라도 소비자가 개인 의료보험상품에 대한 올바른 이해를 바탕으로 합리적인 상품선택을 할 수 있도록 투명하고 객관적인 환경을 조성하는 것이 시급하며 이를 제도적으로 뒷받침하기 위해서는 외국에서와 같이 상품표준화, 표준약관제정, 비교․공시제도 개선, 광고의 합리적 규제 등이 조속히 이루어져야 한다.